市人社医疗字﹝2017﹞24号

各县（区、市）医保中心、协议定点医疗机构：

晋中市生育保险和职工基本医疗保险将于2017年6月30日正式合并实施，现将《晋中市城镇职工生育保险经办工作规程》印发给你们，请遵照执行。

       2017年6月15日

 晋中市城镇职工生育保险

经办工作规程

为切实做好生育保险和职工基本医疗保险合并实施试点工作，推进全市生育保险经办业务的规范运行，方便广大参保职工生育、计划生育就医行为，按照晋中市人民政府《关于印发晋中市生育保险和职工基本医疗保险合并实施试点方案的通知》（市政发〔2017〕36号）文件精神，结合我市工作实际，制定本规程。

第一部分  生育保险征缴业务规程

晋中市生育保险和职工基本医疗保险合并实施后，两项保险实现统一参保登记、统一基金征缴、统一基金管理。生育保险缴费比例与缴费金额并入基本医疗保险，不再单独设置。具体征缴流程按五险统征的要求办理，此处不再赘述。有关规定需明确如下：

1、生育保险参保时间

用人单位应当自用工之日起30日内为其职工申请办理生育保险登记并申报缴纳生育保险费。

职工生育保险参保时间的确定：新参保缴费的，以参保经办之日确定参保，新参保补缴以前年月的，不计入参保时间；因工作调动等原因续保，三个月内续保的，参保时间从连续参保缴费之日算起，三个月以上续保的，以本次续保经办时间算起；中断参保后再参保的，按新参保对待。

从上述参保时间开始，满一个月后，参保职工方可办理生育备案登记手续，并享受相关待遇。参保职工中断或中止生育保险参保的，系统应及时停止相关待遇。

2、生育保险待遇等待期

用人单位按国家、省、市相关规定，为其职工参保并按时足额缴纳保险费的，参保次月起可享受生育医疗待遇。连续足额缴费满一年的，可享受生育津贴待遇。连续缴费不满一年的，生育津贴由用人单位支付，从生育（终止妊娠）起用人单位连续为职工足额缴纳医疗保险费用满一年后，医疗保险基金补支职工生育津贴。

第二部分  生育医疗待遇结算经办规程

一、诊断及备案登记

生育备案登记是生育保险待遇结算的前提条件。患者在明确诊断后，即可持相关材料选择在定点医院或参保地医保中心办理生育备案登记，具体步骤如下：

1、具体经办流程

第一步：明确诊断

参保职工须持社会保障卡（以下简称“社保卡”）在定点医院门诊检查，由主治医师明确与生育保险有关诊断，并按规定出具《诊断证明书》。

诊断为早孕并准备生育的，《诊断证明书》除明确早孕外，还应注明预产期；如需办理终止妊娠的，应明确妊娠周数；诊断为其它与生育保险相关疾病的，应填写规范的病种名称。

注：主治医师在接诊时，应仔细核对社保卡，确认是本人就诊的，方可出具《诊断证明书》和办理后续结算事宜。

第二步：患者申请备案

患者持社保卡以及下列资料自愿选择到定点医院医疗保险办公室（以下简称“医保办”）或参保地医保中心及时办理备案登记手续。根据登记事项的不同，提供资料如下：

（1）生育备案登记，提供《诊断证明书》，以及《结婚证》、《生育服务证》(或《再生育服务证》)、夫妻双方身份证原件及复印件各一份。

（2）终止妊娠备案登记，提供《诊断证明书》，以及《结婚证》、夫妻双方身份证原件及复印件各一份。

（3）其它备案登记，提供《诊断证明书》，夫妻双方身份证原件及复印件各一份。

男职工配偶未就业生育、终止妊娠备案登记除带以上资料外，还应提供男职工所在单位的《未就业证明》（表样附后）。

第三步：受理备案登记

患者材料齐全的，定点医院医保办或参保地医保中心受理备案登记，并刷患者社保卡读取基础信息，对不符合生育保险结算条件的职工（如单位欠费停卡、男职工配偶已参加职工保险等情况），定点医院端信息系统根据系统提示不得办理备案登记；对于符合条件的，办理备案登记手续，并出具《晋中市生育保险备案登记表》（表样附后），经职工本人或家属签字确认信息无误，加盖定点医院或参保地医保中心相关专用章后，完成备案登记手续。

第四步：备案资料上报存档

定点医院医保办妥善保管备案资料，于每月初结算相关生育费用时，将上月的备案资料复印件和《晋中市生育保险备案登记表》（医保经办机构留存联）、《晋中市城镇职工生育保险备案登记台账》（表样附后）按顺序整理好交所属医保中心审核保存。各级医保中心要统一做好备案资料的存档工作。

2、其它事项

（1）备案信息错误的更改

职工本人或家属签字确认前，发现生育备案信息有误的，应由医保办工作人员修改后，重新打印确认；职工签字确认后，至发生生育结算前，发现备案登记信息有误的，由医保办工作人员修改，并按规定重新留存相关资料复印件，按期报经办机构审核存档；对于发生生育结算费用后，发现备案登记信息有误的，医保办和参保职工不得擅自更改信息，需经经办机构授权办理相关信息的更改，再由医保办修改备案信息，并留存相关资料复印件，按期报经办机构审核存档。

（2）生育备案登记有效期

生育备案登记有效期为从完成备案登记手续开始，到分娩或终止妊娠为止，妊娠期限最长不得超过44周；终止妊娠、其它备案登记有效期为从完成备案登记手续之日起5日内。

患者须在有效时内办理住院或日间手术治疗，并携带《晋中市生育保险备案登记表》（职工本人留存联)，以方便主治医师查询。

二、转院登记

参保职工转统筹区外住院治疗的，除按上述规定办理生育备案登记手续外，还需填报《晋中市参保人员跨统筹区住院备案表》（表样附后），经统筹区内定点医院医保科、参保地医保中心签字盖章后生效。转院登记手续即来即办。

如因直系亲属或配偶家住外地，为方便照顾，持本人或直系亲属在当地的户籍证明或居住证明，到参保地医保中心直接办理转院手续即可。

急诊和统筹范围外住院未按上述规定办理转院登记的，经核实确系本人住院，符合“三个目录”的按50%审核支付。

三、异地安置

异地安置的含义及办理方法、经办流程、享受期限、费用结算等规定与职工基本医疗保险一致。两项保险整合后统一由职工基本医疗保险办理，生育保险不再重复设置与受理。

四、生育医疗费用结算（不含孕检费）

生育医疗费用按结算主体不同可分为：定点医院实时联网结算（以下简称“联网结算”）和患者先行垫付回中心结算（以下简称“中心结算”）两种。

（一）联网结算

在统筹范围内，参保职工可持社保卡在签定生育保险服务协议的医院（以下简称“定点医院”），按规定直接结算住院生育医疗费用，患者只需支付自费金额。定点医院按照归属定期与相关医保中心办理结算。生育保险相关手术需门诊治疗时，全部按照“日间手术”方式办理。流程与住院方式一致，但定点医院需在结算系统中应上传“日间手术”类型。

1、患者在院联网结算

（1）住院登记

第一步：开具《住院证》

主治医师收治参保患者住院，应按规定填写《住院证》，并在其明显位置注明“生育保险结算”字样，以区别于医疗保险、城乡居民等其它社会保险，方便住院部、医保办等有关科室办理相关手续。主治医师应及时提醒参保职工在规定时间内持社保卡办理住院登记。

第二步：住院登记

患者或家属持《住院证》，到住院部刷社保卡办理住院手续，对于符合规定的患者，在《住院证》上盖章。

刷卡时系统自动提取、校验患者参保信息和生育保险备案登记信息。对于未参保、参保未满一个月等不符合结算条件的，以及未办理生育备案登记的，医院端信息系统不予办理生育保险住院手续，并按系统提示做好解释工作。

第三步：住院审核

患者或家属持《住院证》，到医保办办理住院审核手续，医保办应在医院端信息系统中完成审核工作。重点核实备案登记信息与《住院证》信息是否一致或存在合理逻辑关系，否则不予审核，同时，经办人应提醒参保职工办理相关备案登记手续，或纠正原备案登记错误信息。

第四步：办理住院

患者或家属持《住院证》，到相关科室办理住院。

（2）住院治疗

定点医院应要求医生按照省、市关于生育保险的相关规定进行检查、治疗、用药，自费项目使用须告知患者或家属。书写医嘱、病历应规范。按照规定为患者提供费用总清单。

参保职工住院期间，应将社保卡随身携带，以备经办机构工作人员核查。

（3）出院结算

第一步：开具《出院证》

符合出院条件的，应由主治医师出具《出院证》，其中需标明“生育保险结算”字样，《出院证》应按相关规范填写，出院诊断要书写准确，病种要按我市生育保险规定的名称填写，字迹要清晰。有条件的应采用电子出院证。

第二步：办理出院登记

协议医疗机构指定相关科室根据《出院证》，录入出院结算信息，办理出院手续。

办理出院时应按接口文档标准录入生育（终止妊娠）时间、疾病名称（详见附件）、胎儿数等信息。其中“胎儿数”的录入规则为——产活胎的“胎儿数”据实录入；产死胎的“胎儿数”录入0；未分娩的“胎儿数”为空。

第三步：出院审核

患者或家属持《出院证》等资料，到定点医院医保办办理出院审核手续。对于符合结算规定的，医保办在《出院证》签字审核后，交由患者或家属到医院出院部办理出院结算手续。

第四步：出院结算

出院部按照生育保险政策和规定，确定结算金额、个人支付金额，出具《晋中市城镇职工生育保险住院结算收据》（表样附后），打印《山西省医疗住院收费票据》待相关费用结算完毕后，完成住院联网结算。

2、定点医院费用结算

第一步：费用申报

定点医院按上述规定结算相关费用后的次月10日前，持以下资料到所属医保中心申请支付相关医疗费用：

《晋中市城镇职工生育医疗费用结算汇总表》、《晋中市城镇职工生育医疗费用结算明细表》（表样附后）。

第二步：审核支出

医保经办机构按相关结算规定，对相关费用及材料进行审核、审批，确定本次扣款金额、应结算金额等。经双方核对确认后，在《晋中市城镇职工生育医疗费用结算汇总表》、《晋中市城镇职工生育医疗费用结算明细表》签字盖章，并将其传递到医保经办机构财务部门。

第三步：费用支付

医保经办机构财务部门按上述表格中的结算金额，将费用支付到定点医院指定账户。

（二）中心结算流程

中心端结算方式，是指实际发生的生育、计划生育医疗费用先由参保职工垫付，再由参保单位专管员统一持相关材料，到参保地医保中心办理结算手续。主要适用于需在统筹区外生育或计划生育手术的生育保险结算，以及其它原因需回中心端结算的情况。结算流程如下：

第一步：受理生育保险结算

参保单位专管员于每月10日前，持以下材料到参保地医保中心办理生育医疗费用结算申请：

办理生育结算时，应提供《晋中市城镇职工生育保险申领单》（样式附后）、《晋中市生育保险备案登记表》、本人社保卡复印件（若确实无法提供的，可以出具本人银行卡复印件并标明账户信息）、《（再）生育服务证》原件及复印件、婴儿《出生证明》原件及复印件、住院病历复印件、《出院证》、 费用明细单(总清单)、医药费统一收据、《未就业证明》（男职工未就业配偶提供）。

办理计划生育结算时，应提供《晋中市城镇职工生育保险申领单》、《晋中市生育保险备案登记表》、本人社保卡复印件（若确实无法提供的，可以出具本人银行卡复印件并标明账户信息）、住院（门诊）病历复印件、《出院证》（门诊无需提供）、 费用明细单(总清单)、医药费统一收据、《未就业证明》（男职工未就业配偶提供）。

第二步：参保地医保中心核查相关资料完整准确后，及时受理生育结算，并出具《晋中市生育保险报销受理单》（样式附后）。

第三步：参保地医保中心在受理生育结算后的5个工作日内，使用生育保险结算信息系统，完成相关费用进行审核、审批，并按人生成《晋中市城镇职工生育保险结算收据（中心结算）》（样式附后），相关人员签字盖章后，将其传递到医保经办机构财务部门。

如遇特殊情况应及时联系参保单位或职工，如：经办人员应仔细核对《晋中市城镇职工生育保险结算收据（中心结算）》中银行账户信息是否与社保卡的一致，如不一致应联系参保人员填报准确的银行账户信息，以保证相关费用的准确划拨。

第四步：医保经办机构财务部门将结算金额划至参保职工社保卡金融账户或其它指定账户。无社保卡正式卡时，需单位提供证明，同时提供本人银行卡复印件并标明开户行详细名称、开户行行号、姓名、联系电话。

五、孕检费定额结算流程

晋中市生育保险参保职工产前门诊费用支付实行定额结算，采取先支后补的办法，待生育结束后，按怀孕周数的不同，分别给予不同的支付定额。按生育医疗费用结算方式的不同，孕检费具体结算流程如下：

1、联网结算

生育医疗费用联网直接结算的，参保地医保中心将利用社保卡金融功能，于结算次月统一发放孕检费。具体流程为：

第一步：参保地医保中心于每月25日前，对已完成生育医疗费用联网结算审批的，按医院结算相关数据和孕检费定额标准，生成《晋中城镇职工生育保险孕检费月度结算汇总表》（业务、档案、财务各留存一份）。

第二步：参保地医保中心财务科，根据《晋中城镇职工生育保险孕检费月度结算汇总表》将相关费用划转至参保职工社保卡金融账户。

2、中心结算

当生育医疗费用回参保地医保中心结算的，孕检费定额随同生育医疗费用一并支付审核、支付。

第三部分  生育津贴结算经办流程

一、生育津贴正常发放

生育津贴采用每月集中审核支付的结算方式，即每月20号（遇节假日递延），对当月医院端直接结算方式、中心端结算方式下已通过医疗费用审批，或通过相关业务模块办理补（退）生育津贴审核的，按规定应领取生育津贴的参保职工，由参保地医保中心集中审核支付生育津贴，并将其划转至用人单位，再由用人单位发放至参保女职工。

1、具体经办流程

第一步：生成生育津贴结算凭证

每月10日前（遇节假日递延），参保地医保经办机构对上月完成医疗费用审批的生育、计划生育职工，审核生成《晋中市城镇职工生育津贴月度结算计划汇总表》、《晋中市城镇职工生育津贴月度结算计划明细表》（表样附后）。生育保险业务科室审批后，于每月15日前提交财务科。

第二步：参保单位确认

参保单位应及时到经办机构财务部门领取《晋中市城镇职工生育津贴月度结算计划明细表（单位留存联、财务留存联）》，并在指定处加盖单位公章或财务专用章，并写明该单位的账户信息。

第三步：支付生育津贴

医保中心财务科收到单位交回的单据后，应于5个工作日内将生育津贴拨付至参保单位账户。

第四步：生育津贴发放

参保单位按相关规定支付生育津贴给个人。

2、生育津贴发放标准的确定

生育津贴按照参保单位上年度在职职工平均工资除以30乘以生育津贴计算天数计发。参保单位上年度在职职工平均工资，在参保单位按规定每年申报上年度工资时，根据审核后的生育保险申报工资基数除以在职人数来确定，此数一经确定原则上不得更改。职工生育津贴金额四舍五入保留到元。

当年申报工资前生育或计划生育，其津贴标准暂按上年的标准计发，待次年年底时一并予以汇算清缴。

二、生育津贴汇算清缴

1、生育津贴清缴原因

因年度工资申报时间与申报工资执行时间不同，造成当年发放生育津贴存在预发标准与应发标准不一致，所以次年要对两者的差额进行汇算清缴。

2、生育津贴清缴范围

生育津贴清缴范围应具备以下条件：一是在上年度生育或实施计划生育的；二是参保地医保中心上年已审核结算相关费用的；三是参保单位已完成上年工资申报工作的；四是上年生育津贴实际计发标准与应计发标准不一致的。同时具备上述条件的，当年应办理生育津贴汇算清缴。

3、生育津贴汇算清缴经办流程

第一步：生成生育津贴结算凭证

由参保地医保中心生育保险业务科于每年4月底前，按规定计算上年度生育津贴汇算清缴金额，并审核生成《晋中市城镇职工生育津贴汇算清缴汇总表》《晋中市城镇职工生育津贴汇算清缴明细表》（一式两份）。生育保险业务科室审批后，于每月15日前提交财务科。

第二步：参保单位确认

参保单位及时到医保中心财务科领取《晋中市城镇职工生育津贴汇算清缴明细表》，信息核对无误后，按要求填写单位账户信息，加盖公章，再将该表（医保中心财务留存联）交回医保中心财务科。

第三步：支付生育津贴

医保中心财务科根据《晋中市生育津贴汇算清缴明细表》上注明的金额和账户信息，将汇算清缴生育津贴，转账支付给参保单位。如金额为负数，参保单位应以转账形式退回多发放的生育津贴；

第四步：生育津贴发放

参保单位在收到清缴的生育津贴后，应及时按规定向参保职工办理清缴。

第四部分  其它

1、灵活就业人员生育医疗费用按医疗保险相关政策执行，具体经办规定与职工基本医疗保险一致。

2、除住院分娩或终止妊娠外的生育、计划生育合并症、并发症医疗费用，按医疗保险相关政策执行，具体经办规定与职工基本医疗保险一致。

3、本规程从2017年7月1日起在全市范围内统一执行。