市人社发【2018】4号

关于进一步完善晋中市生育保险有关政策的通知

为进一步完善配套措施，提高基金管理水平，根据《晋中市生育保险和职工基本医疗保险合并实施试点方案》（市政发〔2017〕36号）文件精神，借鉴全国十二个试点城市和我省其他地市的经验，结合我市实际，我市拟对城镇职工生育保险有关政策进行适度调整完善。现将有关事宜通知如下：

一、完善生育医疗待遇支付方式

生育医疗费用采取限额、按病种支付和按项目支付相结合的方式付费。

1、流产医疗费限额管理

因生育发生的流产医疗费限额结算标准为：妊娠不满4个月流产（引产或因病终止妊娠）的，门诊支付限额为500元，住院支付限额为1000元；妊娠满4个月不满7个月流产（引产或因病终止妊娠）的,门诊支付限额为1000元，住院支付限额为1500元；妊娠满7个月以上的引产费用参照生育分娩病种支付限额。              

2、生育分娩医疗费按病种支付

符合规定的实际报销费用低于限额标准的按实际报销，高于限额标准的按限额标准报销。按病种结算限额标准如下表：

多胞胎在上述基础上（每增加一胞）再增加500元。

3、并发症和合并症的支付办法

住院分娩或住院实施计划生育手术期间伴严重生育并发症或合并症，同时实际发生费用超过上述限额标准一倍以上金额的，生育医疗费用实行按项目结算。

4、统筹区外生育医疗费支付办法

①参保人员履行备案登记转往统筹区外、异地安置人员在安置地生育医疗费用按照上述规定执行。

②参保人员到统筹区外生育住院未履行备案登记的，经核实确系本人住院，符合单病种的按单病种限额结算，有严重并发症或合并症的，符合规定的费用按50%审核报销。

二、完善生育津贴计发办法

生育津贴计算办法为：以参保职工分娩或施行计划生育手术时所在用人单位上年度职工月平均工资（即女职工生育或终止妊娠当月，其所在单位在职职工人均缴纳职工基本医疗保险费的基数）除以30，再乘以规定的生育津贴计发天数计算。女职工分娩或施行计划生育手术之后，用人单位由于人员变动及其他原因调整或重新核定基数不再重新核算月平均工资，生育津贴发放不再实行汇算清缴办法。

三、失业人员和退休人员生育待遇

失业前已参加生育保险，失业后在领取失业保险金期间的失业人员和退休前已参加生育保险，退休后本人因生育所发生的符合规定的生育医疗费用，按照我市生育保险医疗费用支付政策执行，不享受生育津贴待遇，其未就业配偶不享受生育保险待遇。

四、优化生育经办流程

1、参保职工不在本地居住或在本市无直系亲属，需办理异地生育就医备案登记手续（见附表一）。

2、参保人员在异地发生的产前检查费、生育医疗费和计划生育手术费，先由个人垫付，在女职工生育或终止妊娠次月起12个月内，向参保地医疗保险经办机构进行申报。

本通知自下发之日起试行，生育医疗费用限额支付在通知下发后信息系统改造完成后执行，试点期满后，国家省出台新政策的，按照国家省相关政策执行。